In het politieke debat worden grote beleidsterreinen graag opgedeeld in ‘ideologisch’ en ‘technisch’. Integratie, identiteit en cultuur zouden het domein zijn van overtuigingen en waarden; zorg, klimaat en economie dat van cijfers, modellen en systemen. Die scheiding is aantrekkelijk, maar misleidend.
Als er één grote lijn zit in de beleidsanalyses van De Nieuw Denktank is het dat politieke en morele uitgangspunten altijd van belang zijn, ook in de technische dossiers. Als een mens- en maatschappijbeeld niet of te weinig overeenstemt met de werkelijkheid en met de in de samenleving levende opvattingen, dan is het beleid dat daar op voortbouwt, gedoemd te mislukken. Dit is misschien wel het meest zichtbaar in de zorg. Hierover publiceerde De Nieuwe Denktank onlangs het rapport ‘Van cijfers naar mensen – de vastgelopen Nederlandse gezondheidszorg en een voorzet voor verbetering’. De kern van deze analyse is eenvoudig: het huidige stelsel miskent de aard van de mens en van de zorg, en juist daarom loopt het vast.
De illusie van beheersbaarheid
De Wet marktordening gezondheidszorg uit 2006 richt het zorgstelsel in vanuit een technocratisch ideaal: gereguleerde marktwerking zou via prikkels, afspraken en toezicht leiden tot betere kwaliteit en lagere kosten. Verzekeraars, zorgverleners en patiënten zouden samen een rationeel evenwicht vormen, vergelijkbaar met markten in andere sectoren. Maar zorg is geen verhandelbaar product. De zorgvraag is geen objectief vaststaand gegeven dat simpelweg gemeten, gecodeerd en afgehandeld kan worden. Zij ontstaat en verandert in wisselwerking met tal van factoren: de leefomgeving van mensen, hun sociale verbanden, economische prikkels, culturele verwachtingen, maar ook existentiële vragen als zin, angst, eenzaamheid en hoop. De zorgvraag wordt ook sterk beïnvloed door de zorg zelf. De manier waarop zorg wordt aangeboden – met tijd en aandacht op basis van een relatie of zuiver technisch op basis van een medische diagnose– verandert de vraag. Deze complexiteit wordt in het huidige zorgstelsel genegeerd. Het uitgangspunt is dat de zorgvraag een vaststaand gegeven is, en dus het aantal en type behandelingen ook. Alleen de prijs en efficiëntie van die behandeling staan niet vast. Daar valt de winst te halen en dat is waarop het stelsel stuurt.
Wanneer het systeem de werkelijkheid vervangt
In de praktijk werkt dit averechts, omdat de zorgvraag geen vast gegeven is. Tijd nemen voor de patiënt – iets dat vaak leidt tot minder vervolgzorg en dus niet alleen beter en menselijker, maar ook efficiënter is– wordt binnen het stelsel ontmoedigd omdat het in de systeemwereld als inefficiënt wordt beschouwd: het is duur en heeft geen effect op de zorgvraag – die staat immers vast. Ook goede eerstelijnszorg, preventie en aandacht voor de context van het leven worden op die manier structureel ondergewaardeerd. Verschillende pilots waarin een betere samenwerking tussen eerstelijnszorg en ziekenhuizen centraal stond moesten worden stopgezet omdat dit voor de zorgverleners financieel funest was. Een betere gezondheid én tegelijkertijd een kleinere zorgvraag pasten niet binnen de theoretische aannames van het stelsel. Dit resultaat werd daarom financieel niet beloond, maar juist bestraft.
Een problematisch mensbeeld
Deze perverse prikkels zijn geen uitwas van het systeem, ze zijn het systeem. Ze volgen rechtstreeks uit het mens- en maatschappijbeeld dat aan het systeem ten grondslag ligt en dat politiek breed gedeeld wordt. Dat beeld heeft verschillende aspecten. Op de eerste plaats de gedachte dat lichamelijke gezondheid iets zuiver lichamelijks is. In de tweede plaats een ontkenning van de complexe moraliteit van de mens. Ten derde het geloof in de alomvattendheid van ons weten, de gedachte dat de werkelijkheid volledig kan worden omvat door theoretische modellen, indicatoren en systemen.
Wat niet meetbaar of definieerbaar is, bestaat eenvoudigweg niet. Complexe menselijke factoren – zoals aandacht, relationele zorg, morele betekenis – verdwijnen uit beeld. Ook morele factoren krijgen geen aandacht. Mensen worden immers niet voor hun lol ziek en zorgverleners hebben het goed met de mens voor. Tekorten in de zorg kunnen dan eigenlijk alleen maar het gevolg zijn van te weinig geld, van inefficiëntie of van slechte bedrijven die er met het geld vandoor gaan. Beheersing van de kosten zit dan in meer controle en meer aansturing of in meer economische prikkels om de prijs te drukken. Het gevolg is een illusie van beheersing. Zolang de cijfers kloppen, lijkt het systeem te werken. Maar wanneer de kosten stijgen of de kwaliteit afneemt, luidt de conclusie steevast dat er nog meer controle, sturing of prikkels nodig zijn. Zo ontstaat een zichzelf versterkende bureaucratische logica, die juist de ruimte voor goede zorg verstikt.
Een realistisch mensbeeld als oplossing voor een technisch probleem
Juist een technisch dossier als de zorg heeft behoefte aan een aanvaarding van een ander, completer mensbeeld, waarin we de mens in volledigheid meenemen, niet alleen haar rationaliteit, maar ook haar complexiteit, haar ongrijpbaarheid en haar moraliteit. Niet alleen fysieke omstandigheden, maar ook sociale relaties en vertrouwensbanden zijn wezenlijk voor goede zorg én goede gezondheid. We moeten ook aanvaarden dat deze complexiteit niet in een systeem te vatten is, noch in protocollen en prestatie-indicatoren. Het professionele oordeel van de zorgverlener zal daarom in concrete situaties doorslaggevend moeten zijn: wat heeft deze patiënt, in deze omstandigheden, op dit moment nodig? Daarbij moeten we ook de andere kant niet vergeten: ook zorgverleners zijn niet perfect. Macht, geld en verantwoordelijkheid vragen om controle en tegenwicht. Dat is geen wantrouwen, maar de basis voor een functionerende maatschappij.
De kunst van het regeren
Een werkend zorgstelsel vergt dus in de eerste plaats een culturele omslag, een meer sociaal conservatieve benadering: een ander mensbeeld, oog voor complexiteit, voor menselijke tekorten en eigenaardigheden. Het vereist ook een zekere nederigheid: er zijn ook dingen die we niet volledig begrijpen of in een systeem kunnen vatten, maar die desondanks wel bestaan en waar we dus mee moeten omgaan. Wat geldt voor zorg, geldt ook voor andere beleidsterreinen. Goed regeren betekent niet dat alles beheerst kan worden, of dat we moeten doen alsof dit kan. Goed regeren betekent het erkennen van en omgaan met niet geheel begrepen complexiteit, met onzekerheden en menselijke onvolmaaktheid en daar de beste weg in zoeken. Die sociaal conservatievere benadering zou juist in de technische dossiers veel goeds kunnen brengen.
